Fototerapie a domácí fototerapie pro vitiligo 2
30. Proč pacienti s vitiligem potřebují užívat perorální „glukokortikoidy“?
Patogeneze vitiliga může souviset s imunitou a glukokortikoidy jsou nejpoužívanějšími imunosupresivy. Systémové použití glukokortikoidů může kontrolovat progresi onemocnění, snížit poškození autoimunitního systému melanocyty a zvýšit ochranu melanocytů. Proto klinicky u pacientů s progresivním nebo generalizovaným vitiligem, zejména u pacientů se souběžným autoimunitním onemocněním, lékaři obvykle doporučují systémové podávání glukokortikoidů ke kontrole progrese onemocnění, které bude po stabilizaci stavu postupně vysazováno.
31. Existují nějaké nežádoucí účinky na perorální "glukokortikoidy"?
Mnoho pacientů se obává nežádoucích účinků glukokortikoidů, jako je nárůst hmotnosti a recidivy onemocnění. Ve skutečnosti je dávka perorálních glukokortikoidů používaných při klinické léčbě vitiliga relativně malá, doba léčby není dlouhá a lék je vysazován postupně. Tyto nízké-dávky, krátkodobé-perorální glukokortikoidy mají minimální nežádoucí účinky. Jen málo pacientů s vitiligem má nežádoucí účinky v důsledku terapeutických perorálních glukokortikoidů. Je třeba poznamenat, že dlouhodobé -a vysoké{7}}dávky glukokortikoidů mohou způsobit závažné nežádoucí reakce. Pacienti se musí při užívání léku řídit pokyny lékaře, vyhýbat se neoprávněnému zneužívání a užívat a vysazovat lék pod plným dohledem lékaře.
32. Souvisí vitiligo s imunitním systémem? Musí pacienti užívat léky-na posílení imunity?
Studie ukázaly, že autoimunita může souviset s nástupem vitiliga, které souvisí s poškozením nebo destrukcí melanocytů způsobenou specifickou imunitou T lymfocytů v těle. Léky na posílení imunity- nejsou povinné. Místo toho by se pacienti měli zaměřit na udržování pravidelné práce a odpočinku, vyváženou stravu, klidnou mysl a fyzické cvičení k regulaci vlastní imunity.
33. Jaké jsou nejčastěji používané lokální léky u pacientů s vitiligem?
Běžně používané topické léky na vitiligo lze rozdělit do následujících kategorií: (1) Glukokortikoidní masti, jako je betamethason, dexamethason, mometason furoát, halometason a flutikason; (2) inhibitory kalcineurinu, jako je takrolimus a pimekrolimus; (3) fotosenzibilizátory s nízkou koncentrací, jako je psoralenová tinktura, roztok methoxsalenu a složená tinktura kushen linzidanu; (4) Deriváty vitaminu D3, jako je kalcipotriol a takalcitol. Ty mohou doplňovat světelnou terapii pro kožní onemocnění, jako je vitiligo.
34. Lze stejný glukokortikoid použít lokálně na různé části těla?
Lokální glukokortikoidy jsou léky první volby-pro léčbu vitiliga. U lézí na končetinách a trupu lze použít stejnou střední-až{3}}superpotentní glukokortikoidní mast. Pro tenké a citlivé oblasti pokožky, jako je obličej, krk, podpaží, genitálie a třísla, by měly být vybrány slabé-až{6}}středně silné glukokortikoidní masti. Dlouhodobé- používání silných nebo superpotentních glukokortikoidních mastí na těchto místech může způsobit nežádoucí reakce, jako je atrofie kůže a teleangiektázie.
35. Mohou masti s takrolimem a pimekrolimový krém léčit vitiligo?
Ano. Patogeneze vitiliga může souviset s autoimunitou. Takrolimus a pimekrolimus jsou oba inhibitory kalcineurinu. Studie ukázaly, že tyto léky mohou účinně inhibovat aktivaci a proliferaci abnormálních epidermálních T lymfocytů a také inhibovat syntézu a uvolňování různých pro-zánětlivých cytokinů, čímž chrání melanocyty před poškozením abnormální imunitou. Díky své malé molekulové hmotnosti a dobré penetraci dokážou účinně léčit vitiligo.
36. Může kalcipotriolová mast léčit vitiligo?
Ano. Kalcipotriol je derivát vitaminu D3. Může ovlivnit proliferaci, migraci melanocytů a aktivitu tyrosinázy-podporující proliferaci melanocytů, zvýšení aktivity tyrosinázy a stimulaci syntézy melaninu, čímž se podpoří repigmentace bílých skvrn. Je to jeden z běžně používaných klinických léků na vitiligo.
37. Lze bílé skvrny chirurgicky odstranit?
Jednoduché chirurgické odstranění bílých skvrn není pro pacienty výhodné. S rozvojem medicíny byla dermabraze postupně nahrazována jinými terapiemi a v nejnovějších doporučeních již není doporučována. Současné chirurgické léčby jsou především transplantace, včetně autologního epidermálního štěpu, miništěpu a autologní transplantace kultivovaných melanocytů. Pokud je medikamentózní terapie a fototerapie neúčinná, lze zvážit transplantaci během stabilní fáze onemocnění.
38. Lze použít kosmetiku k překrytí bílých skvrn na večírcích?
Ano. Korektory mohou dočasně upravit barvu bílých skvrn v souladu s okolní normální kůží, upravit místní zbarvení kůže a často se používají pro sociální potřeby, aby pacientům pomohly získat důvěru. Lze je používat, pokud neovlivňují léčbu vitiliga.
39. Pokud je téměř celé tělo bílé, existuje způsob, jak zesvětlit zbývající normální barvu pleti?
Pacienti s rozsáhlými lézemi vitiliga mohou využít depigmentační terapii. Tato terapie využívá depigmentační činidla k zesvětlení nad-pigmentované pokožky kolem bílých skvrn, čímž se snižuje barevný kontrast pro kosmetické účely. Depigmentační terapie je vhodná pro pacienty s bílými skvrnami na více než 95 % povrchu těla. Zahrnuje aplikaci depigmentačních prostředků a laserovou depigmentaci.
40. Bude se vitiligo po uzdravení opakovat?
Vitiligo má tendenci k recidivám, ale míra recidivy zatím není stanovena. Obecně se pohybuje od 20 % do 40 % a některá literatura uvádí míru opakování až 60 %. Vzhledem ke komplexní etiologii vitiliga je pro lékaře stále obtížné předpovědět, zda, kdy nebo kde se vitiligo u jednotlivých pacientů bude opakovat. Pacienti by měli věnovat pozornost pravidelným-kontrolním návštěvám. Pravidelná a nepřetržitá léčba může snížit riziko recidivy. Vyhněte se traumatu, nadměrnému pobytu na slunci, udržujte si dobrou náladu a zdržujte se dlouhého spánku nebo pití alkoholu, abyste minimalizovali faktory, které mohou vyvolat recidivu.
41. Kteří pacienti s vitiligem jsou způsobilí pro fototerapii?
Fototerapii mohou podstoupit jak pacienti ve stabilní fázi, tak progresivní fázi vitiliga. U pacientů v progresivní fázi je třeba věnovat zvláštní pozornost kontrole dávky fototerapie. Počáteční dávka a přírůstek dávky by neměly být příliš velké, aby nedošlo k popálení a Koebnerově jevu. Fototerapie by měla být používána s opatrností během rychle progresivní fáze. Veškerá fototerapie musí být vedena pod vedením lékaře. Kromě toho mohou způsobilí pacienti používat domácí fototerapii, jako je například terapie UVB světlem doma.
42. Kteří pacienti jsou vhodnější pro domácí fototerapii?
Pro domácí fototerapii jsou vhodnější pacienti s vitiligem splňující následující podmínky: (1) Onemocnění je ve stabilizované fázi; (2) Pacient nebo jeho opatrovník plně rozumí tomu, jak upravit dávku fototerapie a správně používat fototerapeutický přístroj; (3) První volbou pro domácí fototerapii jsou pacienti s předchozími zkušenostmi s fototerapií v nemocnici,-kteří jsou obeznámeni s preventivními opatřeními ohledně fototerapie-; (4) Pacienti, kteří mohou navštěvovat pravidelné{6}}následné návštěvy v nemocnici. Pro taková nastavení mohou být vhodné možnosti, jako je led fototerapie.
43. Mohou pacienti v progresivní fázi dostávat domácí fototerapii?
Pacienti v progresivní fázi vitiliga obvykle vyžadují perorální léčbu. Pokud je potřeba fototerapie, je obvykle prováděna v nemocnici pod odborným dohledem po celou dobu procesu, aby se kontrolovala dávka ozáření. Dávkové požadavky na fototerapii v progresivní fázi jsou přísné a pro pacienty je obtížné dovedně upravit dávku podle změn jejich stavu jako lékaři. Proto se doporučuje, aby pacienti před domácí fototerapií nejprve stabilizovali svůj stav.
44. Může fototerapie vyléčit vitiligo s trváním onemocnění delším než 15 let?
Pacienti s dlouhým trváním onemocnění mívají relativně nízkou účinnost. Neexistuje žádná záruka na vyléčení, ale přesto lze fototerapii vyzkoušet.
45. Může fototerapie zlepšit bílé vlasy způsobené vitiligem?
Vzhled bílých vlasů na bílých skvrnách naznačuje, že melanocyty uložené ve vlasových folikulech byly také poškozeny, což zvyšuje obtížnost léčby. U některých pacientů se mohou bílé vlasy léčbou zlepšit; u jiných mohou bílé vlasy přetrvávat, i když se kůže vrátí do normálu. Fototerapie může účinně podporovat migraci kmenových buněk melanocytů ve vlasových folikulech, čímž napomáhá k repigmentaci bílých vlasů, takže existuje možnost zlepšení bílých vlasů. Navíc pacienti s včasnou detekcí a včasnou léčbou mají vyšší pravděpodobnost repigmentace bílých vlasů než ostatní pacienti. Jakmile tedy bílé skvrny zasahují-oblasti s chloupky a objeví se bílé chloupky, měla by být zahájena agresivnější léčba.
46. Může fototerapie zlepšit bílé řasy?
Fototerapie se nedoporučuje pro oblast řas. Tato oblast je příliš blízko očí a fototerapie zde není nijak zvlášť účinná. Ke kontrole stavu se doporučuje používat lokální léky. Pokud je stav stabilní, lze zvážit transplantaci vlasů. Doporučuje se konzultace s nemocnicí.
47. Co by se mělo dělat, pokud se bílé obočí po dlouhodobé -fototerapii nezlepší?
Pokud se bílé obočí po dlouhodobé -fototerapii nezlepší, doporučuje se použít kombinaci topické medikace a fototerapie nebo fototerapii kombinovanou s laserem-asistovaným podáváním léků, což je pro repigmentaci chloupků vhodnější. Pokud je repigmentace stále neuspokojivá a bílé skvrny se během jednoho roku výrazně nezhorší, znamená to, že onemocnění vstoupilo do stabilní fáze. V této době lze uvažovat o transplantaci kůže nebo transplantaci vlasů.
48. Lze fototerapii použít u vitiliga v koutku oka?
Ano. U vitiliga v koutku oka je před fototerapií vyžadována plná světelná-ochrana očí-, jako je aplikace pásky na oční štěrbiny-. Pokud je oblast vitiliga v očním koutku malá, lze nejprve vyzkoušet lokální medikaci; pokud je neúčinná, lze fototerapii kombinovat.
49. Je fototerapie účinná u periorálního vitiliga?
Fototerapie může být použita u periorálního vitiliga, ale její účinnost může být horší než u obličeje a krku. Je to proto, že ústní sliznice a mukokutánní spojení jsou méně citlivé na fototerapii. Kromě toho je třeba věnovat pozornost periorální oblasti-zejména oblasti sliznice-, kde by dávka fototerapie neměla být příliš velká. Nižší dávka než na obličej je bezpečnější.
50. Lze fototerapii použít u vitiliga na ženském dvorci?
Ženský dvorec je velmi citlivý a účinnost fototerapie v této oblasti je nejistá. Proto se u dvorce nedoporučuje fototerapie. U vitiliga na dvorci se doporučuje samotná lokální léčba. Pokud je nutná fototerapie pro vitiligo kolem dvorce, bradavky a dvorec by měly být zakryty oděvem.
51. Lze fototerapii použít u vitiliga na ženské vulvě?
Fototerapii lze použít pro oblast ženské vulvy, ale kůže je zde tenká a citlivá, takže dávka fototerapie by měla být relativně malá-obvykle poloviční než dávka používaná na trup. V praxi by pacienti měli postupně zvyšovat dávku pod vedením lékaře podle vlastních podmínek, aby se předešlo popáleninám. Kromě toho je třeba připomenout, že vulvální vitiligo musí být odlišeno od jiných vulválních bílých skvrn. Před provedením fototerapie pod vedením lékaře je nutná definitivní diagnóza vitiliga v běžné nemocnici.
52. Lze fototerapii použít u vitiliga na mužských genitáliích?
Fototerapie se nedoporučuje pro oblast mužských genitálií. Po terapii PUVA byly hlášeny zhoubné nádory v oblasti genitálií u mužských pacientů s psoriázou. Ačkoli PUVA byla v zásadě nahrazena úzkopásmovým UVB (NB-UVB), fototerapie se stále nedoporučuje pro oblast mužských genitálií,-zejména pro bílé skvrny na šourku-z bezpečnostních důvodů. Lokální léčba se většinou používá u lézí na mužských genitáliích.
53. Lze použít fototerapii pro halo névy?
Halo névy jsou zvláštním typem vitiliga. U některých pacientů se mohou objevit bílé skvrny blízko nebo daleko od halo névu. K léčbě se doporučuje nejprve vyříznout halo névus a po odstranění stehu lze provést fototerapii (viz obrázek 3-6).Obrázek 3-6 Halo NevusOdpověď B. Pacient s halo névem na čele: fotosenzibilizátor aplikovaný do oblasti vytékající k okraji bílé skvrny, vyvolávající skvrnitou hypopigmentaci na původním okraji bílé skvrny.
54. Jaké jsou výhody a nevýhody fototerapie pro děti? Jak se rozhodnout, zda použít fototerapii u dětí?
Fototerapie pro děti má své výhody i nevýhody. (1) Výhody: Účinkuje rychle, má dobrou účinnost, způsobuje malou bolest a může snížit užívání drog a riziko nežádoucích reakcí na léky. (2) Nevýhody: Některé děti mohou mít špatnou komplianci, bojí se fototerapie, nevytrvají v léčbě nebo odmítají mít zavřené oči. V takových případech lze zvážit jiné možnosti léčby. Topická léčba je první-léčbou dětského vitiliga. Pokud je lokální léčba po 3–6 měsících neúčinná nebo pokud jsou bílé skvrny na obtížně{10}}{11}}léčitelných oblastech, jako je pokožka hlavy, ruce a nohy, doporučuje se kombinovaná léčba léky a fototerapií. Dokud má dítě dobrou compliance, kombinovaná fototerapie obvykle dosahuje lepší účinnosti. Fototerapie modrým světlem může být někdy zkoumána jako doplněk světelné terapie pro kůži.
55. Může být samotná fototerapie použita k léčbě vitiliga bez perorální medikace?
Pokud jsou léze malé a stav je stabilní, lze použít samotnou fototerapii. Samotná fototerapie má však pomalý účinek, proto se pro zlepšení účinnosti doporučuje její kombinace s jinými terapiemi. Pokud jsou léze velké nebo je onemocnění v progresivní fázi, samotná fototerapie se nedoporučuje. Měla by být kombinována komplexní léčba včetně perorálních a lokálních léků, aby se zabránilo oddálení stavu. Pokud není stav pod kontrolou včas a léze se rozšiřují, výrazně se zvýší obtížnost léčby a náklady. Pacienti proto musí být léčeni pod vedením lékaře.
56. Kteří pacienti s vitiligem pravděpodobně dosáhnou lepší účinnosti fototerapií?
Terapeutický účinek fototerapie souvisí s věkem pacienta, trváním onemocnění, lokalizací léze, typem onemocnění a compliance fototerapie. Obecně platí, že pacienti, kteří jsou mladší, mají kratší dobu trvání onemocnění nebo mají léze na hlavě, obličeji nebo krku, mají tendenci dosahovat lepší účinnosti. Navíc pacienti s dobrou compliance mají obvykle lepší účinnost.
57. Jak dlouho trvá vidět účinek fototerapie na vitiligo?
Doba nástupu fototerapie souvisí s věkem pacienta, trváním onemocnění, lokalizací léze, typem onemocnění a compliance fototerapie. Obecně platí, že většina lézí vitiliga vykazuje účinnost po 2–3 měsících fototerapie. Známky účinnosti zahrnují výskyt malých ostrůvků černého pigmentu v lézích, ztmavnutí okrajů lézí nebo zmenšení velikosti bílých skvrn. Pokud po 3–4 měsících fototerapie není pozorován žádný účinek, doporučuje se pacientům fototerapie ukončit, včas navštívit nemocnici a pod vedením lékaře přijmout kombinovanou léčbu nebo přejít na jinou léčbu.
58. Jaká je efektivní míra domácí fototerapie u vitiliga?
Efektivní míra souvisí s věkem pacienta, trváním onemocnění, lokalizací léze, typem onemocnění a dodržováním fototerapie. Studie Shan Xiaofeng et al. [6] prokázali, že 22,6 % pacientů dosáhlo více než 75% repigmentace po 6 měsících domácí NB-UVB léčby a tento podíl se po roce léčby zvýšil na 37,6 %. U maloplošného vitiliga (např. na obličeji a krku) se dobrých výsledků obvykle dosáhne po 3–6 měsících fototerapie.
59. Jaká opatření by měli pacienti s vitiligem dodržovat během domácí fototerapie?
Pacienti s vitiligem by měli během domácí fototerapie věnovat pozornost následujícímu: (1) Chraňte oči během ozařování-používejte brýle nebo si oči zakryjte látkou nebo jinými materiály; (2) Muži by měli pokrývat oblast genitálií; (3) Pokud je kůže po fototerapii suchá, aplikujte vhodné zvlhčovače, abyste suchost zmírnili; (4) Během fototerapie, pokud se věnujete venkovním aktivitám, věnujte zvýšenou pozornost ochraně před slunečním zářením-používejte opalovací krém, noste sluneční klobouky nebo sluneční brýle podle potřeby; (5) Dojde-li ke změnám v užívání léků, navštívit včas nemocnici a poradit se s lékařem, zda upravit plán fototerapie; (6) Vyhněte se nadměrné konzumaci fotosenzitivních potravin. Uvb světelná terapie doma vyžaduje z důvodu bezpečnosti přísné dodržování těchto kroků.
60. Mělo by se zvolit 308nm nebo 311nm fototerapeutické zařízení?
Oba UVB s maximální vlnovou délkou 308nm nebo 311nm mohou účinně léčit vitiligo. Studie ukázaly, že neexistuje žádný významný rozdíl v účinnosti mezi těmito dvěma, když je kumulativní dávka stejná. V současnosti jsou pro domácí ošetření k dispozici 311nm zářivky a 308nm LED světelné zdroje. Led fototerapeutické přístroje v těchto vlnových délkách nabízejí moderní pohodlí.
61. Jaká oblast ozařování by měla být zvolena pro ošetření místních bílých skvrn?
Fototerapeutický přístroj by měl být vybrán na základě velikosti a umístění lézí. Pro vitiligo na obecných částech těla zvolte fototerapeutický přístroj s vhodnou ozařovací oblastí podle velikosti léze. Pro léze na hlavě lze použít fototerapeutický přístroj vybavený léčebnými hřebeny, který je bezpečnější a pohodlnější pro léčbu lézí na pokožce hlavy. Některá ruční fototerapeutická zařízení jsou chytrá, kompaktní a dokonce dobíjecí, takže je lze snadno přenášet během služebních cest nebo cestování (viz Obrázek 2-5 v kapitole 2).
62. Který domácí fototerapeutický přístroj by měl být vybrán pro mnohočetné a široce rozšířené bílé skvrny?
Pro mnohočetné a široce rozšířené léze se doporučují fototerapeutická zařízení pro polo-tělovou nebo celotělovou-terapii. Tato zařízení mají velkou ozařovací plochu, šetří čas a většinou využívají inteligentní řídicí systémy pro snadné ovládání. Jejich ceny jsou však relativně vyšší.
63. Jaká počáteční dávka by měla být použita pro 311nm UVB? Existuje rozdíl mezi různými populacemi?
Počáteční dávka fototerapie lézí vitiliga by měla být spíše malá než velká; velká počáteční dávka může snadno způsobit popáleniny. Nejnovější čínské směrnice pro léčbu vitiliga doporučují počáteční dávku 200 mJ/cm². The Vitiligo Working Group (VWG) Vitiligo NB-UVB Phototherapy Consensus doporučuje, aby počáteční dávka fototerapie pro vitiligo byla 200 mJ/cm² pro všechny typy pleti [7]. Může být zvážena transplantace epidermis. Fototerapie modrým světlem, i když není standardní pro vitiligo, je někdy diskutována v širší světelné terapii pro kožní souvislosti.
